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Aktuelle Themen, Arbeitsmedizin

10.12.13

Arbeitsmedizin und Ernährung – vor und nach der Mittagspause

Warum sollte sich der Arbeitsmediziner mit Ernährung beschäftigen? Weil gesunde Ernährung nichts anderes als Vermeidung krankmachender Ernährungsweise bedeutet und Gesundheitsförderung und Prävention eine der Kernaufgaben unseres Fachgebietes sind.

Die Ernährung hat einen hohen Einfluss auf die Entstehung und Progression vieler Erkrankungen, insbesondere Adipositas und Diabetes mellitus Typ 2 und konsekutiv Herz-Kreislauf-Erkrankungen (HKE). Diese sind für fast die Hälfte aller Todesfälle verantwortlich und verursachen in Deutschland nach wie vor die höchsten Kosten im Gesundheitswesen (1). Die Häufigkeit insbesondere der kardiovaskulären Risikoerkrankungen Diabetes mellitus, Adipositas und Arterielle Hypertonie hat in den letzten Jahrzehnten kontinuierlich zugenommen und dementsprechend steigen die Ausgaben für das Gesundheitswesen weiter an. Insbesondere durch die überproportional starke Zunahme in der jüngeren Bevölkerung wird diese Entwicklung nachhaltig negativ beeinflusst. Hiermit verbunden sind auch Auswirkungen auf die Arbeitsmedizin, unter anderem eine zu erwartende weitere Zunahme von Arbeitsunfähigkeiten und somit eine Zunahme der ökonomischen Belastungen für den einzelnen Arbeitgeber und für das Gesundheitswesen im Allgemeinen.
Die Literaturhinweise über den Einfluss der Ernährung auf die Prävention ausgewählter Krankheiten (insbesondere Adipositas, Diabetes mellitus Typ 2, Dyslipoproteinämie, Hypertonie, Herz- und Gefäßkrankheiten und Krebsleiden) reichen bis in die sechziger Jahre zurück. Die damaligen Ernährungsgewohnheiten auf Kreta und in Süditalien wurden für die dortigen weltweit höchsten Lebenserwartungen und niedrigsten Prävalenzen von kardiovaskulären Erkrankungen verantwortlich gemacht (2). So kam es zu der ersten Beschreibung der sogenannten „mediterranen Diät“, welche sich bis heute als die günstigste Ernährungsform (3) zur Prävention kardiovaskulärer Ereignisse erwiesen hat (4). Vergeblich wird man nach einer allgemeinen, anerkannten Definition der mediterranen Diät suchen. Diese wird von den verschiedenen Autoren, sofern es überhaupt der Fall ist, immer etwas unterschiedlich beschrieben. Gemeinsames Merkmal dieser Ernährungsform ist der hohe Anteil an pflanzlichen Lebensmitteln (Obst und Gemüse, Kartoffeln, Bohnen, Getreideprodukte), Olivenöl als Hauptfettlieferant, Milchprodukte hauptsächlich in Form von Joghurt oder Käse, Fisch und Geflügel in moderatem Konsum, null bis vier Eier / Woche, sehr selten rotes Fleisch und Wein in moderater Menge ausschließlich zu den Mahlzeiten. Der Fettanteil an der täglichen Energiezufuhr beträgt hierbei 25 – 35 % mit geringem Anteil an gesättigten Fettsäuren (7 – 8 % der Energiezufuhr) (2).

Eine der mediterranen Diät sehr ähnliche Ernährungsform, die „dietry approach to stop hypertension“ (DASH-Diät) führte zu einer signifikanten Blutdrucksenkung sowohl bei hypertonen als auch bei normotonen Personen (5). Allerdings ist die Adhärenz zu diesen Diäten nach Beendigung der Studien meist eher gering (6), was wiederum die Notwendigkeit nachhaltiger Aufklärung über solche Diäten als primärpräventive Maßnahmen unterstreicht. Einen innovativen Ansatz verfolgten Estruch et al (4), die mit einer Intervention bestehend aus einer Aufklärung bezüglich einer mediterranen Diät und kostenfreier regelmäßiger Versorgung mit entweder nativem Olivenöl Extra oder Nüssen (im Vergleich zu einer fettreduzierten Diät) die kardiovaskuläre Ereignisrate nach einem Verlauf von 4,8 Jahren signifikant senken konnte. Die drop-out Rate in der Gruppe der mediterranen Diäten betrug bei den 7.447 Patienten nur 4,9 % (11,3 % in der Gruppe der fettreduzierten Diät) (4).

Erwähnenswert sind zwei weitere Ernährungsinterventionen, welche zur Primärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen beitragen: Kochsalzrestriktion und Vermeidung von Phosphatzusätzen in Nahrungsmitteln.

Hohe Kochsalzaufnahme stellt über eine Blutdrucksteigerung einen indirekten, aber auch einen Blutdruck-unabhängigen direkten kardiovaskulären Risikofaktor dar (7). Beispielsweise zeigte eine prospektive Studie in Finnland mit 2.436 Teilnehmern, dass eine um 5,8 g NaCl erhöhte Kochsalzaufnahme pro Tag (gemessen als eine um 100 mmol / d höhere Natriumausscheidung) unabhängig von der Blutdruckhöhe mit einer Zunahme von kardiovaskulären Ereignissen um 51 % und einer Erhöhung der Gesamtmortalität um 26 % assoziiert ist (8). Umgekehrt hatte in mehreren Studien eine Beschränkung der Kochsalzaufnahme eine Abnahme der kardiovaskulären Ereignisrate zur Folge (9 – 11).

In einem interessanten Simulationsmodell wurden die potentiell erreichbaren Auswirkungen einer populationsweiten Reduktion der Salzmenge in der Nahrung um 3 g / Tag in den USA untersucht (12). Eine Salzreduktion um 3 g / d könnte demnach die jährliche Zahl der Neuerkrankungen von koronaren Herzerkrankungen um bis zu 120.000, von Schlaganfall um bis zu 66.000 und Myokardinfarkt um bis zu 99.000 verringern. Die Anzahl an Todesfällen jeglicher Art könnte um bis zu 92.000 reduziert werden. Es könnte somit eine Reduktion der Kosten für das Gesundheitssystem um bis zu 24 Milliarden pro Jahr erreicht werden. Sogar eine Maßnahme zur Reduktion des Salzkonsums um nur ein 1 g / d wäre kosteneffektiver als der Einsatz von Antihypertensiva bei allen Patienten mit Arterieller Hypertonie (12).

Daher wird von zahlreichen medizinischen Fachgesellschaften sowohl für Hochdruckkranke als auch für die Allgemeinbevölkerung eine Reduktion der täglichen Kochsalzaufnahme von derzeit 8 – 12 g auf 5 – 6 g empfohlen (13 – 15). Das Hauptproblem bei der praktischen Umsetzung liegt darin, dass 75 – 80 Prozent (4 bis 5g ) des täglich aufgenommenen Kochsalzes durch industriell bearbeitete Lebensmittel (Wurst, Käse, Fertiggerichte, Fast-Food, Restaurant- und Kantinenessen) erfolgt. Weitere wesentliche Salzlieferanten sind der Brotbelag (3 – 5 g), Brot (2 – 3 g) und das Nachsalzen (1 – 2 g). Der natürliche Salzanteil in unverarbeiteten Lebensmitteln macht nur 1 g / Tag aus (7). Das häufig angeprangerte Nachsalzen macht also mit durchschnittlich 15 % des täglichen Salzkonsums einen eher geringen Anteil der täglichen Salzaufnahme aus. Daher liegt der Schlüssel zur Senkung der täglichen Kochsalzaufnahme in der Gesamtbevölkerung in der Reduktion des Kochsalz-Gehaltes industriell bearbeiteter Lebensmittel, was nur durch politische, von der Industrie unter Umständen nicht getragene (Salz ist ein wichtiger Geschmacksträger!) Entscheidungen möglich gemacht werden kann. Wesentlich bei Aufklärung über den Salzkonsum sind momentan also Strategien zur bestmöglichen Vermeidung oder Verringerung des Verbrauchs industriell bearbeiteter Lebensmittel zugunsten möglichst naturbelassener Produkte. Neben der beschriebenen Empfehlung zu Diät und Kochsalzrestriktion sollte bei einer Ernährungsberatung als primärpräventive Maßnahme das Gesundheitsrisiko durch Phosphatzusätze nicht unerwähnt bleiben. Eine sehr schöne und unbedingt lesenswerte Übersichtsarbeit über das Gesundheitsrisiko von Phosphatzusätzen in Nahrungsmitteln wurde letztes Jahr im Deutschen Ärzteblatt veröffentlich (16). Es ist lange bekannt, dass hohe Serumphosphatspiegel bei Patienten mit Niereninsuffizienz einen der potentesten Risikofaktoren für kardiovaskuläre Mortalität und eine erhöhte Gesamtmortalität darstellen (17). Neuere Untersuchungen zeigen, dass auch bei Nierengesunden erhöhte Phosphatspiegel einen kardiovaskulären Risikofaktor darstellen (18 – 19). Pathophysiologisch bewirkt Phosphat Gefäßschäden wie Kalzifikationen und endotheliale Dysfunktion. Einschränkend muss gesagt werden, dass es sich um epidemiologische Studien handelt und für die Allgemeinbevölkerung noch keine prospektiv kontrollierten Studien vorliegen.

Bei der Beratung zur Vermeidung von zu hohen Phosphatspiegeln ist es wichtig zu wissen, dass der Phosphatgehalt der Nahrung nicht mit der Phosphatbeladung gleichzusetzen ist. Unterschieden werden muss die natürliche Phosphatzufuhr in Form von organischen Estern (Vorkommen in eiweißreichen tierischen (Fleisch, Fisch, Milch, Eier) und pflanzlichen Lebensmitteln (Getreide, Nüsse)) von der Phosphatzufuhr durch industriell verarbeitete Lebensmittel. Während erstere im Darm langsam hydrolysiert und nur teilweise resorbiert werden, werden letztere schnell und effektiv resorbiert und tragen damit wesentlich mehr zur Phosphatlast bei. Zudem ist der Phosphatgehalt in industriellen Lebensmitteln wesentlich höher als in den natürlichen, da Phosphatzusätze in der Lebensmittelindustrie häufig als Konservierungsmittel, Emulgatoren oder Geschmacksverstärker verwendet werden. Somit tragen hauptsächlich Fast-Food-Produkte, Fertiggerichte, abgepackte Fleischwaren (Phosphatzusätze als Konservierungsmittel) und aromatisierte Getränke zum steigenden Phosphatkonsum bei. Klassiker sind die Cola-Getränke, die einen Phosphatgehalt von bis zu 700 mg / l » (Durchschnitt 520 mg / l) haben dürfen. Das heißt, ein Liter Cola kann bis zu 50 – 75 % der empfohlenen Tageszufuhr an Phosphat für Erwachsene enthalten (16). Bei der Aufklärung der Patienten muss auch erwähnt werden, dass eine Kennzeichnung der Phosphatzusätze leider nicht gesetzlich vorgeschrieben ist. Daher gilt bisher nur die allgemeine Regel, den Konsum von industriell verarbeiteten Lebensmitteln (wie bei der Salzreduktion) möglichst gering zu halten.

Mit der mediterranen Diät, der Salzrestriktion und der Vermeidung von Phosphatzusätzen in Lebensmitteln wurden wesentliche diätische Maßnahmen angesprochen, die potenziell Entstehung und Progression kardiovaskulärer Erkrankungen reduzieren können.

Das Problem liegt in der fehlenden bzw. unzureichenden Umsetzung: Verschiedene Studien zeigen, dass das Präventionspotential von HKE bisher nur unzureichend ausgeschöpft wurde (20 – 21). Dr. med. Christoph Altmann, Präventionsbeauftragter der Sächsischen Landesärztekammer, formuliert es drastischer: „Wir sind Europameister der kurativen Medizin, aber epidemiologisch-präventiv auf dem Stand eines Entwicklungslandes. Präventiv soziale und gesellschaftliche Aspekte von Krankheit scheinen immer mehr aus dem Blickwinkel der Deutschen Ärzteschaft zu verschwinden.“ heißt es weiter in der sehr lesenswerten Stellungnahme über Möglichkeiten und Grenzen ärztlich verantwortbarer Prävention (22). Sein Vorwurf lautet, dass der Präventionsbegriff zu wenig gelebt wird. Zwei seiner dafür aufgestellten Thesen eignen sich gut, um die Eignung der Arbeitsmedizin zur Durchführung der beschriebenen primärpräventiven Maßnahmen darzustellen:

These 1:
„Präventivmedizin wird zu individualistisch und krankheitsorientiert betrieben.
Prävention sollte die Krankheitslast insgesamt vermindern und nicht einzelne Marker oder Risikofaktoren in den Vordergrund stellen.“ (22). Die Arbeitsmedizin bietet diesen globalen Ansatz, da Betriebs- oder Werksärzte für ausnahmslos alle, gesunde und kranke, junge und alte, motivierte und weniger engagierte Mitarbeiter zuständig sind und somit natürlicherweise weniger individuell krankheitsorientiert als der Arzt im Krankenhaus und der Hausarzt arbeiten. Gesundheitsorganisation und  Gesundheitsplanung gehören zur täglichen Berufspraxis und geben Spielraum zur Umsetzung innerbetrieblicher genauso wie lokaler und nationaler Präventionsprogramme.

These 2:
„Präventionsmedizin wird zu passiv betrieben. So lange ein Patient keine Beschwerden angibt, wird er normalerweise keine ärztliche Zuwendung erfahren. In der Prävention ist eine solche Vorgehensweise nicht ausreichend.“ (22). Häufig, unter anderem durch die gesetzlich vorgeschriebenen Vorsorgeuntersuchungen, sehen die Betriebs- und Werksärzte Mitarbeiter, bevor sie durch Beschwerden zu Patienten werden. Auf diese Weise können sie gezielt und frühzeitig Präventionsprogrammen zugeführt werden.

Fazit
Die Primärprävention ernährungsbedingter Erkrankungen ist ein jungfräuliches Feld, welches bisher viel zu wenig ausgeschöpft wird, obwohl ausreichend wissenschaftlich fundierte Studien seine Nachhaltigkeit belegen. Die Arbeitsmedizin eignet sich aufgrund ihres globalen Ansatzes hervorragend für ihre Umsetzung.

Zur Person:
Dr. med. Luise Wendt
» Fachärztin für Innere Medizin
» Universitätsklinikum Leipzig AöR, ZE, Arbeitsmedizin und Arbeitssicherheit

Kontakt: luise.wendt@no-spam.uniklinik-leipzig.de

Literaturliste:

  1. Statistisches Bundesamt Deutschland, Pressemitteilung Nr. 344 vom 15. 9. 2009
  2. Willett WC, Sacks F, Trichopoulou A, et al. Mediterranean diet pyramid: a cultural model for healthy eating. Am J Clin Nutr. 1995 Jun;61(6 Suppl):1402S-1406S.
  3. Mente A, de Koning L, Shannon HS, Anand SS. A systematic review of the evidence supporting a causal link between dietary factors and coronary heart disease. Arch Intern Med 2009;169:659-69
  4. Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, et al. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet. N Engl J Med 2013; 368: 1279-90
  5. Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, et al. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure: DASH Collaborative Research Group. N Engl J Med 1997; 336: 1117–24.
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  21. Ernährungssurvey im Rahmen des Bundesgesundheitssurveys (BGS) 1998
  22. Altmann C, Präventionsbeauftragter der Sächsischen Landesärztekammer: Möglichkeiten und Grenzen ärztlich verantworteter Prävention, Ärzteblatt Sachsen 09 / 2013