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Arbeitsmedizin

06.07.11

Aus „Königsteiner Merkblatt“ wird „Königsteiner Empfehlung“

Begutachtung der Lärmschwerhörigkeit


Die Überarbeitung der 4. Auflage des Königsteiner Merkblatts von 1996 ist weitgehend abgeschlossen. Der neue Textentwurf wurde von Vertretern medizinischer Fachgesellschaften und Institutionen der DGUV erarbeitet und der Öffentlichkeit am 4. Mai 2011 in Berlin vorgestellt. Derzeit unterliegt der neue Text einem Abstimmungsverfahren bei den verschiedenen Fachgesellschaften.

Das Königsteiner Merkblatt wird künftig Königsteiner Empfehlung heißen, um Verwechslungen mit dem amtlichen Merkblatt des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales zu verhindern. Das gilt auch für die bisherigen und weiteren Merkblätter der DGUV, die künftig „Empfehlungen“ heißen werden.

Die nächste, die 5. Auflage, stellt eine völlige Neubearbeitung dar. Die wichtigsten Änderungen sollen im Folgenden erläutert werden. Die Königsteiner Empfehlung enthält nun Hinweise, wann eine ärztliche Anzeige erstattet werden soll. Wichtig ist die Voraussetzung, dass der Betreffende einer ausreichenden Lärmexposition ausgesetzt war und dass das typische Bild einer lärmbedingten Schwerhörigkeit (Innenohrschwerhörigkeit, Symmetrie, c5-Senke) vorliegt.

Eine Meldung ist jedoch nur dann sinnvoll, wenn das Ausmaß der Hörschädigung so erheblich ist, dass die Kriterien für eine Hörgeräteversorgung nach dem Tonaudiogramm gegeben sind. Sind die Hörverluste im Tonaudiogramm geringer, kann auch dann eine Meldung erfolgen, wenn der Versicherte dies wünscht.

Der Präventionsdienst der zuständigen Berufsgenossenschaft oder Unfallkasse hat dem Gutachter Informationen über Höhe und Dauer der Lärmexposition zu liefern und den Tageslärmexpositionspegel zu bestimmen. Neu eingeführt wurde das Risikomaß nach Liedtke (2010a). Dieses orientiert sich an der ISO-Richtlinie 1999 und wird auf der Basis der gesamten bisherigen Lärmbelastung ermittelt und nicht nur für den Zeitraum, für den der Versicherungsträger zuständig ist. Auf der Basis eines gemessenen, ermittelten oder umgerechneten Tageslärmexpositionspegels von 90 dB (A) soll der Präventionsdienst dem Gutachter zusätzlich die entsprechenden „Lärmjahre“ angeben. Diesen Wert soll der Gutachter für die Frage zugrunde legen, ob eine berufliche Lärmschwerhörigkeit wahrscheinlich ist oder nicht.

Zur Unterscheidung zwischen Innenohrschwerhörigkeit und Hörnervenschwerhörigkeit wird künftig objektiven Messmethoden gegenüber den subjektiven Messmethoden der Vorzug gegeben. Besonders wichtig sind hier die otoakustischen Emissionen, wobei der Gutachter sowohl die transitorisch evozierten otoakustischen Potenziale (TEOAE) als auch die Distorsionsprodukte (DPOAE) messen und beurteilen soll. Für die Auswertung wurde ein spezieller neuer Befundbogen erarbeitet, der neben dem bisherigen audiologischen Befundbogen auszufüllen ist. In Zweifelfällen bzw. bei Versagen der OAE-Messung können nach wie vor die bisherigen subjektiven Tests wie SISI-Test, Lüscher-Test, Langenbeck-Test usw. durchgeführt werden (Feldmann 2006).

Die Berechnung des Hörverlustes aus dem Sprachaudiogramm mittels des einfachen oder gewichteten Gesamtwortverstehens aus dem Sprachaudiogramm mittels der Tabelle von Boenninghaus und Röser (1973) bzw. bei leichten Hochtonhörverlusten mittels der Drei-Frequenz-Tabelle von Röser (1980) zur Berechnung des prozentualen Hörverlustes aus dem Tonaudiogramm hat sich bewährt und soll in der bisherigen Form beibehalten bleiben. Das Gleiche gilt auch für die MdE-Einschätzung nach der Tabelle von Feldmann (1995). Ausdrücklich wird aber hervorgehoben, dass das gewichtete Gesamtwortverstehen nur bei der geringgradigen Schwerhörigkeit anzuwenden ist, nicht aber bei der mittelgradigen oder gar hochgradigen Schwerhörigkeit. Wenn sich aus dem Tonaudiogramm trotz deutlichem Hochtonabfall und trotz subjektiver Einschränkung des Sprachgehörs bei Nebengeräuschen ein prozentualer Hörverlust von 0 % ergibt, soll der Gutachter die Schwerhörigkeit textlich nicht als Normalhörigkeit einstufen, sondern als beginnende Schwerhörigkeit.

Manchmal liegt neben einer Lärmschwerhörigkeit eine außerberufliche Schwerhörigkeitskomponente vor. Dann soll der Gutachter angeben, ob der außerberufliche Anteil als Vorschaden oder Nachschaden einzustufen ist. Handelt es sich um einen Vorschaden, dann ist dieser bei der MdE-Einschätzung – wie bisher – zu berücksichtigen. Dies bedeutet aber nicht, dass der Vorschaden (z. B. eine angeborene einseitige Taubheit) voll oder ganz in die Einschätzung der lärmbedingten Schwerhörigkeit eingeht. Das richtige Vorgehen bei der Berücksichtigung des Vorschadens bei der MdE-Einschätzung wird beispielhaft konkret erläutert.

Manchmal berichten Versicherte über einen gleichzeitig bestehenden Tinnitus. Dieser soll dann als Begleittinnitus bezeichnet werden. Er ist – wie bisher – bei der MdE-Einschätzung integrierend mit einer MdE bis 10 % zu bewerten. Eine neurologisch-psychiatrische Zusatzbegutachtung ist dann erforderlich, wenn ein dekompensierter Tinnitus Grad IV besteht. In den anderen Fällen soll der Gutachter die Bewertung bzw. Berücksichtigung bei der MdE-Einschätzung selbst durchführen.

Auch akute Gehörschäden werden jetzt in der Königsteiner Empfehlung abgehandelt. Es finden sich nun auch Erläuterun- gen, bei welchem Lärmpegel ein akuter Gehörschaden auftreten kann, z. B. ein Knalltrauma oder ein sog. akutes Lärm- trauma. Die Gefahr eines Knalltraumas besteht erst ab Spitzenschallpegeln von LpC,peak = 150 bis 160 dB (C) (Liedtke 2010b). Dieser Wert entspricht einem Wert von  LAImax = 135 dB nach der VDI-Richtlinie 2058, Bl. 2.

Der Gutachter muss auch wissen, dass die im amtlichen Merkblatt genannten unteren und oberen Grenzpegel von 135 bzw. 137 dB (C) Präventionspegel sind. Auslösewerte nach der Lärm- und Vibrationsarbeitsschutzverordnung be- deuten nicht, dass bei Überschreiten dieses Wertes eine Schwerhörigkeit auftreten kann. Auslösen im Sinne der Lärm- und Vibrationsarbeitsschutzverordnung bedeutet, dass bei Erreichen bzw. Überschreiten dieser Werte verschiedene präventive Maßnahmen (Tragen von Gehörschutz, regelmäßige Gehörvorsorge nach G 20 usw.) erfolgen müssen.

Die neue Königsteiner Empfehlung richtet sich – wie bisher – an den Gutachter. Andererseits sollen sich alle, die mit der Bearbeitung der beruflichen Lärmschwerhörigkeit beschäftigt sind (z. B. Sachbearbeiter der Unfallversicherungsträger, Mitarbeiter des staatlichen Arbeitsschutzes, Betriebsärzte usw.) an ihr orientieren. Mit der Einhaltung der Königsteiner Empfehlung soll eine angemessene und gleichartige Behandlung der betroffenen Versicherten sichergestellt werden. 

Autor:
Professor Dr. med. Tilmann Brusis
- Hals-Nasen-Ohren-Arzt
- Institut für Begutachtung, Köln

Literatur:
- Feldmann, H.: Das Gutachten des Hals-Nasen-Ohren-Arztes
  Thieme Verlag 2006, 6.Auflage
- Liedtke, M.: Effektive Lärmdosis basierend auf Hörminderungsäquvalenzen
  nach ISO 1999
  Arbeitsmed. Sozialmed. Umweltmed. 2010a; 45: 612-623
- Liedtke,M.: Akute Gehörschäden durch hohe Schalldruckspiegel
  HNO 2010b; 58: 106-109

 
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